SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN KUNINGAN
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Tempat Tgl.
Lahir : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Dengan ini
mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Undangan KPU Kabupaten
Kuningan Nomor 149/PL03.4-SD/3208/KPU-Kab/II/2018 tanggal 17 Februari 2018.
Bersama ini
dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72
Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.
Selajambe, 19 Februari 2018
Yang membuat pernyataan,
Materai
6000
……………………….
SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Tempat Tgl.
Lahir : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kabupaten
Kuningan :
- Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
- Mempunyai Integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
- Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
- Bebas dari penyalahgunaan narkoba;
- Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
- Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggaraan Pemilu;
- Belum Pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
- Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
- Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum;
- Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kabupaten
Kuningan.
Selajambe, 19 Februari 2018
Yang membuat pernyataan,
Materai
6000
………………………..
Kritik dan saran para pembaca sangat bermanfaat bagi kami!
Emoticon